大家在写调查报告的时候,必须明确描述出自己的感受,在写调查报告之前,一定要仔细将调查情况做好全面的回顾,叁五范文网小编今天就为您带来了712事故调查报告8篇,相信一定会对你有所帮助。
712事故调查报告篇1
一、企业名称:
沐川县津玉煤业有限责任公司地址:沐川县凤村乡
二、企业类别:
煤炭工业 企业性质:民营
三、直属监管部门:
沐川县安监??
四、事故发生时间:
二0一二年三月十五日晚上20:00分
五、事故发生地点:
123b6掘进碛头
六、受伤情况:
伤一人
七、事故经过
20xx年3月15日下午17:30,由代班组长巫*兄在更衣室组织**掘进工作面组员周*森、宋*君、王*军、张*其、魏*宣、向*全、杨*军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施,明确了分工,由放炮员周*森、押运员王*军负责到库房领取炸材:其余5人到碛头作业,18:00分大家分别在调度室报道入井,19:10时到达**碛头作业,首先由代班组长巫*兄检查碛头安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯检查员李*荣检查瓦斯,巫*兵派人设好警戒,放炮员周*森开始装药、联线、放炮,于19:50放炮作业完毕,代班组长巫良兄进入碛头清理危岩,其余人员在后面负责监护顶板,在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后,班组人员立即汇报调度室,并扶送伤员出井,安监科立即下井堪查现场,公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。
八、事故发生原因
1、杨正军安全意识差,班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当,未认真履行监护顶板职责,导致顶板片帮伤人事故。
2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度,清理危岩不彻底,不认真、不仔细。
3、现场安全管理监督不严格,巷道成形差,帮上留下伞檐,帮锚杆,锚网未及时跟紧碛头。
九、事故责任划分及处理
1、组长万仕华负这次事故现场管理责任,按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。
2、伤者杨正军安全意识差,自己躲避位置不当,导致自己受伤按照相关规定罚款300元。
3、掘进副矿长曹帮森负管理责任,年终按目标责任考核。
4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。
5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人,年终按目标责任考核。
6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。
7、班组对这起事故负连带责任,按照掘进目标责任相关规定罚款500元,并支付伤者一个月伤假工资。
8、瓦检员李成荣现场监督不力,按照目标责任相关规定罚款100元。
十、事故防范措施
1、加强职工教育培训工作,提高员工自我保护的安全意识和操作技能。
2、加强顶板管理,严格使用前探梁,严格执行敲帮问顶制度,及时清理危岩,活矸。
3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理,巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。
4、班组长加强施工地点安全检查,发现安全隐患问题必须及时先处理,确保安全生产。
5、锚杆,锚网必须紧跟碛头,严禁违章冒险作业。
**煤矿安监科
二〇**年三月二十一日
712事故调查报告篇2
xxx:
一、事故发生单位概况:
绵阳市开元建设有限公司,公司类型为有限责任公司,属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军,工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。
二、项目主体单位概况:
(一)建设单位:四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。
(二)监理单位:四川元丰建设项目管理有限公司,项目总监郑运春。
(三)施工单位:绵阳市开元建设有限公司,工程负责人蒲远高,项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况:
罗中英,女,汉族,1935年1月15日生,籍贯:利州区宝轮镇宝兴路99号,工作单位:宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况:
(一)事故发生时间:20xx年3月24日 星期一,上午10:04左右。
(二)事故发生地点:广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
(三)事故发生过程描述:由于7#楼基坑临
原有车行道路边,在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土,上午10:04在施工作业时,由于装载机斗未降落阻挡前方视线,在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
(四)事故处理过程:事故发生后,施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事,通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下:
1、宝轮派出所当场了解记录案情后,将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如:覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查,责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后,建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位:四川元丰建设项目管理有限公司
20xx年3月24日
712事故调查报告篇3
1.目的
为做好各类工伤事故报告及调查处理,积极采取各项有效的防护措施,避免或预防类似事故的发生,根据国家的相关法律、文件,特制订本规定。
2.适用范围
本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。
3.定义
3.1工伤事故:本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。
3.1.1未遂事件:是指发生事故的条件已经具备,或虽然发生了,但未造成人员伤亡的事件。
3.1.2包扎/急救事故:经过医药箱药物或在医务室简单处理,不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。
3.1.3可记录事故:指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容,但不损失第二个工作日的伤害事故。
3.1.4轻伤事故:指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算,损失工作日大于1日,低于105日的失能工伤事故
3.1.5重伤事故:指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算,损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。
3.2职业病:指劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的,在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内,并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。
3.3事故处理“四不放过”:事故原因分析不清不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有防范措施不放过;有关责任者没有受到处理不放过。
4.责任
4.1消防与安全(msf)是公司内工伤事故调查处理的主管部门,组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。
4.2安全保障规划与控制(msp)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。
4.3职业健康(msh)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门,负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。
4.4人事(mp)是工伤职工工伤待遇的主管部门,负责职工工伤待遇的管理工作。
4.5事发各级部门是事故处理的责任部门,负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。
4.6工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。
4.7沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。
5.规定
5.1工伤事故报告
5.1.1发生工伤事故后,事故现场有关人员应当立即报告所属k2部门,涉及人员伤亡的还应报告msh/沪外工厂行政管理,并应当及时采取自救、互救措施,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失。
5.1.2事发k2部门领导接到事故报告后,应立即报告所属r1部门,所属部门工会,分工会,msf,mp或沪外工厂行政管理,并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司msf。
5.1.3事发所属r1部门、msf、mp、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后,应分条线直接或逐级电话快报上级部门,直至公司总经理、工会主席。
5.1.4公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后,应根据事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心,区安监、公安、检察、工会等相关部门,并由上汽集团依法上报市局相关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后,应根据事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部,并依法上报当地安全生产监督管理局,总工会,当地公安部门和人民检察院。
5.1.5事故报告内容包括:
(a)事故发生部门概况;
(b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;
(c)事故的简要经过;
(d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);
(e)初步估计的直接经济损失;
(f)事故控制情况,已经采取的措施;
(g)其它应报告的情况。
5.1.6事故出现新的情况,应当及时补报。新的情况主要指:
(a)事故发发生之日起30日内,伤亡人数发生变化的;
(b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内,伤亡人数发生变化的。
5.1.7事故发生后,有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据,任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因,需要移动事故现场物件的,应当做出标志,拍摄或绘制现场简图并做出书面记录,妥善保存现场重要痕迹、物证。
5.1.8情况紧急的场合,各相关人员均可越级报告。
5.1.9msf收到事故快报后,应根据公司规定或领导要求快报两办,并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组,开展事故的调查和处理工作。
5.2工伤事故现场处理
5.2.1工伤事故事发k2部门领导接到事故报告后,应立即启动相应的安全生产应急救援预案,亲自或指定人员赶到现场,保护好事故现场,做好标记,并迅速采取措施,抢救人员和财产,防止事故的进一步扩大。
5.2.2工伤事故发生后,事发k2部门应立即组织事故现场的作业人员,召开现场会,通报事故情况,做好员工的思想工作,总结事故教训,并做好继续生产的准备。
5.3工伤事故调查小组组成:
5.3.1未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故由事发k2部门牵头,组织k2部门工会、生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。
5.3.2轻伤事故由事发r1部门牵头,组织事发k2部门,事发r1部门工会、分工会等相关的生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。
5.3.3重伤、死亡事故由区人民政府牵头,组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地人民政府牵头,组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;公司负责人或其指定部门应牵头,组织事发r1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、安全的专业人员组成事故调查协助小组。
712事故调查报告篇4
生产安全事故调查报告书
事故公司: 事故地点: 事故名称:
基本内容及格式
江苏和顺环保有限公司
一、调查组成员单位和人员:(组长、副组长、成员)
注明:备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容
一、引??
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
事故调查组成立依据,事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质
(一)事故原因: 1.直接原因; 2.间接原因。(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字(参加调查组的人员姓名、职务、单位)。
八、调查报告附件:
附件:(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况:
人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况; 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、 有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料; 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况;
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明); 2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书); 3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明); 4、善后处理协议与公证书。
712事故调查报告篇5
生产安全事故调查报告
20xx年7月11日,九州建筑公司第一项目部在建设过程中,因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下:
一、事故发生单位概况
事故发生单位是九州建筑公司,位于南京市鼓楼区徐州路,是私有制生产经营形式,规模150到200人。
二、事故发生经过
20xx年7月11日下午4:50,第一项目部工人在地下室一层北区作业,因作业需要,在移动脚手架的过程中,因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积,造成脚手架重心不稳,发生脚手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后,第一项目部门经理第一时间赶到现场,并将受伤工人送至医院急救,同时对事故发生经过进行了解,并及时向公司领导、人事部进行报告,并等待进一步的指示。
2、善后处理。事故发生后,由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会,对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排:
(1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育,加强工人安全意识。
(2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。
(3)工人进行有较大危险源的施工作业时,必须有专人进行旁站安全管理。
(4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。
(5)对发生事故的项目,项目经理必须做出书面检讨。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中一个工人李大三手臂挫伤,并没有人员的死亡。
初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。
五、事故发生的原因
1、事故的直接原因:工人违规操作,未按照安全操作规程进行作业,工人安全意识较薄弱。
2、事故的间接原因:现场管理人员监管力度较弱,工人安全教育不到位,无现场专职安全监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定,该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移动脚手架作业时,违反安全操作规程,不按要求移动脚手架,是发生事故的直接原因,应承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人——公司现场负责人
公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员受伤,属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。
八、整改措施
该事故发生后,公司内部高度重视,举一反三,认真汲取事故教训,在公司所有在建工程安全生产进行专项整治,做到防微杜渐,以避免类似事故再次发生。
712事故调查报告篇6
一、事故单位:煤十矿
二、事故时间:20xx年12月29日早班12时10分
三、事故地点:新碱水脚井+108南二石门
四、事故类别:顶板事故
事故伤亡情况:一人次工伤
事故受伤人情况:受伤人刘石山,巷修工,在巷修过程中,由于顶板煤中大块矸石滑落,造成腰部挤压伤。
五、参加调查分析人员:伍菁、段贤友、刘乔良、谭二用、谭永红、卢正德、廖伦喜、龙国荣、张芝善、龙伍国、刘付生
六、事故发生经过:
1、受伤地点基本情况
新碱水脚井属煤十矿排水矿井,位于矿区南面,矿井为斜井,地面标高约在+440m水平,采用1.6m单滚筒提升绞车提升,斜井坡度280,原被水淹至+320m水平,从6月7日启动排水至今下降到一级落底道约在+75m水平,由于在+108水平有一中硐,巷道垮落严重,储存大量积水,经矿会议决定,采用包干形式进行巷修。
2、事故经过
12月29日早班,巷修队(属外包)由班长龙国荣,带领大工刘石山和推装车工张芝善、龙伍国、刘付生一共5人在新碱水脚井+108水平南二石门上山修理时,由于巷道被水浸泡后垮落严重,顶板矸石破碎,12时10分左右,刘石山在没有处理好顶板松矸活石前,站在巷道左帮清扒余矸时,被棚上突然垮落的一块约50kg的矸石挤压腰部,造成腰部受伤。
七、事故发生的主要原因
1、员工刘石山安全思想不牢,安全意识淡薄,在施工过程中没有严格执行敲帮问顶管理制度,选处理棚上松矸活石,防范措施不到位,盲目作业,造成棚上矸石滑落挤压在腰部上。
2、班长龙国荣带领本班人员未按巷修措施作业,现场确认不到位,进班未处理好安全隐患,盲目安排作业。
3、巷道受水浸泡后,矸石松动,巷道窄小。
4、安全员卢正德监察不到位,现场把关不严。
八、事故责任划分
1、班长龙国荣带领本班人员未按巷修措施作业,现场确认不到位,进班未处理好安全隐患,盲目安排作业。刘石山身为现场作业大工安全思想不牢,安全意识淡薄,在施工过程中没有严格执行敲帮问顶管理制度,选处理棚上松矸活石,防范措施不到位,盲目作业。同为第一责任人。
2、安全员卢正德监察不到位,现场把关不严,为第二责任人。
九、安全防范措施
1、全矿员工要深刻反思,提高安全意识,加强工作责任心,做到政令畅通,责任到位,安全防范措施到位,做到隐患不消除不生产,杜绝冒险蛮干。
2、强化安全教育培训,技术部门重新组织本矿员工对作业规程及安全技术措施进行学习并考试,让每个员工做到心中有数,且能熟练操作,以提高处理问题的能力。
3、管理人员必须深入施工现场,及时掌握现场作业场所变化情况,编制针对性的.安全技术措施,指导现场生产。
4、严细安全监察工作,安监人员要认真履行职责,从严监察,发现隐患必须立即督促整改,严把现场安全关。
煤十矿
二○一二年十二月三十日
2、安全员卢正德监察不到位,现场把关不严,为第二责任人。
九、安全防范措施
1、全矿员工要深刻反思,提高安全意识,加强工作责任心,做到政令畅通,责任到位,安全防范措施到位,做到隐患不消除不生产,杜绝冒险蛮干。
2、强化安全教育培训,技术部门重新组织本矿员工对作业规程及安全技术措施进行学习并考试,让每个员工做到心中有数,且能熟练操作,以提高处理问题的能力。
3、管理人员必须深入施工现场,及时掌握现场作业场所变化情况,编制针对性的安全技术措施,指导现场生产。
4、严细安全监察工作,安监人员要认真履行职责,从严监察,发现隐患必须立即督促整改,严把现场安全关。
煤十矿
二○一二年十二月三十日
712事故调查报告篇7
一、前??
上海静安火灾是20**年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡,财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去,但是这件事故却没有真正完结,紧接着而来的是对死者的悼念,对生者的安慰和对人们和政府的警示,责任重于泰山。
调查的目的:将以互联网为主要资源,完成一轮整体的报告,将整个静安事故的.前后因果展示给大家,并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义:锻炼我们小组成员搜集资料,整合资料以及分析资料的能力,体验分工合作带来的好处,并且通过互联网的调查,体会对资料的筛选过程,了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业经过初步分析,起火大楼在装修作业施工中,有2名电焊工违规实施作业,在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题:电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场;装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力,致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗,对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府:
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分,接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟,有消防车辆出现在火灾现场进行救援。()紧接着救护车赶到,消防车利用水枪救火,并冲入大楼救人。
4、14时40分许,警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部,实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时,警用直升机飞离顶楼。
火灾事故调查报告优秀范文社会实践报告
8、18时30分,火势基本扑灭后,消防人员及时进入火灾现场,逐层收拾残火,仔细搜救各楼层的居民,200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动,救出100余人
居民自救:
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气,用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治:
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员,120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠,全力救治火灾受伤者。
灾民安置:
紧急安排16家宾馆的700余个房间,将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户,静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人,开展心理疏导等工作。16日上午,静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时,静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上,并在全区募捐首批240余万元善款。
712事故调查报告篇8
x年1月14日14时40分左右,位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾,火灾过火面积约1080平方米,事故共造成16人死亡,5人受伤。
事故发生后,国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注,先后作出重要批示,要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作,尽快查明事故原因,严肃追究相关人员的责任,全面排查安全隐患,坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后,迅速启动应急预案,调集人员和装备,全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作,并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午,李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后,李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规规定,经省政府领导同意,1月14日,省政府成立了由省安监局牵头,省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组,并邀请公安部火灾事故调查专家参与,依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作,经过认真分析和讨论,查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因,认定了事故的性质,分清了事故责任,并根据事故责任,提出了对相关人员的处理意见,以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下:
一、事故单位基本情况
(一)企业概况
台州大东鞋业有限公司(以下简称“大东鞋厂”)位于台州温岭市城北街道杨家渭村,系个体私营企业,法人代表林剑锋,股东为林剑锋和林真剑兄弟两人,各持股份50%。大东鞋厂于x年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册,工商注册号:331081100158634,注册资本108万元,经营范围为鞋制造、销售,营业执照在有效期内。x年6月14日,通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核,核准通知文书号:(温工商)登记内变字[x]第2737号。
大东鞋厂雇有员工83名(均未签订劳动合同),主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等,x年产值499万元。
(二)厂房租赁情况
x年7月,大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房,并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚(约400平方米)用于生产。
(三)厂房建筑布局情况
厂房主体为砖混结构,坐东朝西,地上共有三层。其中,一层是成品鞋生产车间;二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间,北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯,主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯,二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓,但室内消火栓未接入市政消防管网,也未设屋顶水箱,故消火栓处于无水状态。
租赁之初,大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产,并使用至今。铁皮棚高2米,建筑面积400余平方米。
(四)企业安全监管情况
经查,温岭市城北街道于x年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示,最近一次检查是x年12月31日,当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查,大东鞋厂建立以来,当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查,城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。
二、事故发生经过
1月14日,大东鞋厂正常生产。当日下午,在企业车间内上班的员工共有75人(其中,一楼35人、二楼8人、三楼32人),由于学校放假,有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前,员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业,吴昌玉负责打小包(即将成品鞋放入鞋盒),王谋文负责打大包(即将鞋盒装入大箱)。当时,在铁棚东北角离空压机约2米远处,共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧,共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱,鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许,面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味,随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火,便告知王谋文,并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后,一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸,正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室,随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲,通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚,风助火势,浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制,便相继逃离,并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分,逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后,二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救,也有部分员工躲在三层房间内等待救援,一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。
三、事故原因、责任认定及事故性质
(一)直接原因
位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障,引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。
(二)间接原因
1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批,厂房内消火栓形同虚设,各层楼梯未经封闭,疏散楼梯门未采用平开门,存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养,线路陈旧、敷设不规范,部分线路未采取穿管等防火保护措施,直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间,导致电气线路起火后迅速蔓延。同时,违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷,影响了人员疏散和火灾扑救。
2、大东鞋厂内部安全管理混乱,安全生产主体责任不落实,消防安全无人具体负责,并因计件工资及员工流动性大等原因,企业内部组织管理松散,安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。
3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章,未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任,放纵大东鞋厂违章搭建行为,对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。
4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实,日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查,仅以驻村干部例行检查代替安全检查,基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区,致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。
5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治,反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”,打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底,消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。
6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够,履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故,暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够,基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞,隐患排查整治仍不彻底。
(三)事故性质
台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。
四、对事故相关责任单位和人员的处理意见
(一)追究刑事责任的人员
1、林剑锋,大东鞋厂法人代表、执行董事、经理,企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。
2、林真剑,大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。
目前上述两人已被公安机关刑事拘留,正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任,并承担相应的民事赔偿责任。
1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。
2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。
3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。
4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。
5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。
6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。
7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。
8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。
9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。
10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。
11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长(原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长)陈云军行政记大过处分。
12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。
13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员(原温岭市城北派出所副所长)徐华军行政记过处分。
14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。
15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。
(三)对相关单位的行政处罚建议
1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。
2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定,对大东鞋厂依法予以取缔。
3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查,并抄报省监察厅、省安监局。
五、事故整改措施建议
为防范类似事故再次发生,建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作:
(一)搞好安全生产“大教育”,增强全社会防范事故意识。
当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传,运用事故案例血的教训搞好安全警示教育,提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力,引导企业自觉加强安全管理,整改安全隐患,筑牢预防事故的思想防线。同时,要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道,充分调动广大群众主动参与监督的积极性,将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。
(二)开展安全隐患“大整治”,进一步改善安全生产环境。
当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,持续深入地开展安全生产大排查大整治,严格整改标准,严肃整治责任,真正做到不打折扣、不走过场、不留死角,确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题,借助当前正在开展的“三改一拆”(旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑)、“四边三化”(在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动)等工作,搞好整治规划,建立安全隐患台帐,重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题,坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。
(三)抓好安全责任“大落实”,确保安全监管措施到位。
当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线,坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东,形成纵向到底、横向到边的安全责任网络,并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩,加大企业违法成本等措施,督促辖区各类企业落实安全生产主体责任,保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制,建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。
(四)努力构筑安全“大监管”网络,实施安全隐患综合治理。
当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用,加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照;对于未经过审批擅自投入使用、营业的,一经查实,坚决予以关闭、查封。同时,要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点,进一步健全乡镇(街道)安全(消防)网格管理组织,明确职责任务,健全工作机制,通过发挥信息化平台作用,依靠基层网格管理力量搞好动态巡查,真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。
(五)落实安全事故“大防控”措施,建立安全管理长效机制。
当地政府要认真分析当前安全生产形势,全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治,借助腾笼换鸟、机器换人等举措施,加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备,倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法,在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施,建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制,着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题,从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时,当地安监部门要强化安全生产事故责任追究,对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则,从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”
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